Детский аутизм - проблема не новая на сегодняшний день. И в нашей стране, и за рубежом за последние годы появилось много новых оригинальных исследований, посвященных проблемам этиологии, патогенеза детского аутизма, проявлениям аутистических состояний в различных клинических структурах.
В ряде стран были проведены исследования по выявлению распространенности детского аутизма. Установлено, что данный синдром встречается примерно в 3-6 случаях на 10000 детей, обнаруживаясь у мальчиков в 3-4 раза чаще, чем у девочек.
Часто подчеркивается, что вокруг этого "чистого" клинического синдрома группируются множественные случаи сходных нарушений в развитии коммуникации и социальной адаптации.
В результате современные клинические классификации включают детский аутизм в группу первазивных (всепроникающих) расстройств, проявляющихся в нарушении развития практически всех сторон психики: когнитивной и аффективной сферы: внимания, памяти, речи, мышления; сенсорики и моторики и т. д.
В настоящее время становится все более понятным, что детский аутизм не является проблемой одного только детского возраста. Трудности коммуникации и социальной адаптации меняют форму, но не уходят с годами, и помощь и поддержка должны сопровождать человека, страдающего аутизмом, всю жизнь.
Отечественная дефектология обратила внимание на проблему раннего детского аутизма сравнительно недавно. Актуальность проблемы определяется высокой частотой данной аномалии психического развития (15-20 случаев на 10000) и очень большим значением своевременной и адекватной коррекции. Решение проблемы коррекции связывается, в первую очередь, с необходимостью широкой информированности общества об особенностях лиц с аутизмом.
В первую очередь, доступ к такой информации должны иметь родители и специалисты, работающие в системе дошкольного и школьного образования, причем в образовательных учреждениях разного профиля. Порой кажется невероятным, что даже у специалистов - дефектологов, работающих в специальных коррекционных учреждениях, отсутствуют хотя бы элементарные знания об особенностях аутизма и принципах его коррекции. Часто это приводит к большим сложностям обучения и воспитания таких детей, а иногда и к ситуации, когда педагог своими действиями усугубляет аутизацию ребенка.
Однако до сих пор не существует однозначного представления о том, что означает само понятие - аутизм, что является его основными характеристиками. Это затрудняет ситуацию с дифференциальной диагностикой, нередко приводя к постановке ошибочного диагноза, к выбору неверного методического подхода в психолого-педагогической коррекционной работе. Существующие рекомендации к коррекционной работе при РДА не дают представления о целостной картине работы. В основном, разработаны лишь отдельные направления. Общие же рекомендации не дают достаточных сведений об особенностях коррекции аутизма в различных клинических картинах.
Современные подходы к проблеме аутизма и его диффиренциальной диагностике.
Понятие "аутизм" как центральный симптом при тяжелых нарушениях взаимодействия с реальностью у взрослых больных шизофренией было впервые введено E. Bleuler в 1920г. и рассматривалось как "оторванность ассоциаций от данных опыта, игнорирование действительных отношений". Аутизм характеризовался в поведенческом плане как уход от действительной жизни в мир внутренних переживаний, рассматривался как сознательное или бессознательное защитное приспособление против душевной боли, дающее человеку возможность избежать непосильных для него требований окружающей среды. Несколько позже В. П. Осипов рассматривал аутизм как "разобщенность больных с внешним миром".
В. А. Гиляровский говорил об аутизме как "своеобразном нарушении сознания самого "Я" и всей личности с нарушением нормальных установок к окружающему", при этом подчеркивая, что такие больные замкнуты и отчуждены от всего остального.
Начало системного подхода к изучению проявлений аутизма у детей принято относить к 30-40 г.г., когда аутистические состояния были описаны в клинике детской шизофрении, психозов, нарушений, имеющих в своей основе органические поражения или недоразвитие центральной нервной системы ( М. О. Гуревич, 1925, 1927, Г. Е. Сухарева 1925, Т. П. Симсон 1929, Н. И. Озерецкий 1938 и др.)[ ]
В 40-е годы аутизм рассматривался и описывался как особый клинический синдром с характерным нарушением развития психики, основной чертой которого является психическое одиночество, которое игнорирует все, что происходит извне. ( Л. Каннер, Аспергер, С. С. Мнухин).
Л. Каннер выделил аутизм как отдельную проблему, как расстройство аффективного общения, обозначив это явление как "инфантильный аутизм", появляющийся уже в раннем детском возрасте. Так возник термин "ранний детский аутизм" (РДА), носящий также название "синдром Каннера". Л. Каннер выделил наиболее характерные черты клинической картины раннего детского аутизма, такие как "крайнее аутистическое одиночество" и связанные с ним нарушения социального развития: неспособность настраиваться на адекватное поведение, задержка или отклонение в развитии речи, с эхолалиями и неправильными употреблениями местоимений, монотонное повторение шума или слов, отличная механическая память, ограниченный диапазон спонтанной активности, стериотипия, желание поддерживать все в неизменном виде, страх перед изменением и незаконченностью, выработка ритуалов, появление странных занятий, сильно сфокусированных, интенсивных увлечений и фиксаций, а также патологические отношения с другими людьми, предпочтение общения с неодушевленными предметами. Л. Каннер рассматривал аутизм как психическое расстройство, отражающее неправильное воспитание, отчуждение ребенка "холодной" матерью, охарактеризовав аутистические проявления как защиту по своей природе.
Независимо от Л. Каннера, австрийский педиатр Х.Аспергер описал состояние, названное им аутистической психопатией. Он отмечал необычайно раннее "ненатуральное" речевое развитие (часто даже раньше ходьбы), своеобразное использование языка, необычное интонирование речи, словотворчество, неспособность создать полноценный визуальный контакт. Указывал на бедность мимики и жестов, моторную неловкость, дисгармоничные, угловатые движения, несформированность простейших социальных навыков, импульсивность детей, без принятия во внимание требований обстановки. В играх и увлечениях такие дети отражают стериотипизированные, привычные действия. Говоря о природе аутизма, Х. Аспергер указывал на биологический дефект аффективного контакта (в пренатальный или натальный период), а также пришел к выводу, что аутистическая психопатия наследственно обусловлена. В прогностическом плане синдром Аспергера рассматривается как боле благополучный "вариант" аутизма по сравнению с синдромом Каннера. Часто синдром Аспергера называют "высокофункциональным аутизмом".
В нашей стране, независимо от Л.Каннера и Х. Аспергера, синдром аутизма был описан С. С. Мнухиным, которым подчеркивалась органическая природа расстройства.
В настоящее время большинство авторов полагают, что аутизм является следствием особой патологии, в основе которой лежит недостаточность центральной нервной системы. Был выдвинут ряд гипотез о характере этой недостаточности, ее возможной локализации, ведутся интенсивные исследования по их проверке, но однозначных ответов пока нет. Известно только, что у аутичных детей признаки мозговой дисфункции наблюдаются чаще обычного, у них нередко проявляются нарушения биохимического обмена. Недостаточность может быть вызвана широким кругом причин: генетической обусловленностью, хромосомными аномалиями, врожденными обменными нарушениями, патологией беременности и родов, последствиями нейроинфекций, ранним шизофреническим процессом. Таким образом, специалисты (Х. Аспергер,Т. Питерс, С.С. Мнухин, К. С. Лебединская) указывают на полиэтиологию (множественность причин возникновения) синдрома раннего детского аутизма, и его полинозологию ( проявление в рамках разных патологий).
В. Е. Каган предлагает следующее определение аутизма ( исходя из рассмотрения общения, как функции психики): аутизм, как психопатологический синдром,
характеризуется недостаточностью общения, формирующейся на основе первичных структурных нарушений или неравномерности развития предпосылок общения и
вторичной утраты регулятивного влияния общения на мышление и поведение. Под предпосылками общения понимается:
возможность адекватного восприятия и интерпретации информации
достаточность и адекватность выразительных средств общения
взаимопонимание с его регулирующим влиянием на мышление и поведение
возможность адекватного планирования и гибкого варьирования поведения, выбора
способа и стиля общения.
Одним из наиболее важных вопросов в рамках проблемы аутизма является вопрос дифференциальной диагностики аутистических состояний различного происхождения. Важность его подчеркивается многими отечественными и зарубежными исследователями и определяется необходимостью выработки для каждого конкретного случая лечебных и психолого-педагогических коррекционных стратегий. Важность дифференциального диагноза по мнению В. Е. Кагана определяется тем, что дети с аутистическими проявлениями обоснованно составляют группу повышенного риска развития шизофрении. Так, Е. С. Иванов акцентирует внимание именно на ранней диагностике, задачей которой должна быть дифференциация РДА от синдромов аутизма при других заболеваниях и состояниях психического недоразвития. По его мнению, дифференциальная диагностика должна быть основана на знании ядерных проявлений РДА как искаженного психического развития, на знании этапов нормального психического развития ребенка.
Ранняя диагностика РДА представляется возможной, т. к. синдром Каннера с соответственно оформленным симптомокомплексом проявляется уже в раннем детском возрасте. Диагностика должна проводиться очень осторожно и тщательно, симптоматика не должна заслонять от исследователя личность самого ребенка. В случае затруднения в постановке диагноза, ребенок должен быть определен в группу риска и находиться под динамическим наблюдением врача-психоневролога и специального психолога. (Е. С. Иванов).
Среди критериев дифференциальной диагностики в отечественных исследованиях решающее значение отводится динамическому наблюдению. Вопросы дифференциальной диагностики РДА получили подробное освещение в работах С. С. Мнухина, Д. Н. Исаева и В. Е. Кагана, где аутизм характеризуется как разновидность астено-тонической формы резидуально-органических расстройств психики и описывается дифференцировано при шизофрении и других заболеваниях.
Об аутизме, как о целостном способе психического существования, отличном от других, говорят и сами "высокофункциональные", т. е. вполне социализированные аутистические личности, описавшие свое детство, юность и взрослые годы. (T. Grandin).
Компенсированные высокофункциональные аутисты, хотя и имеющие иной когнитивный стиль и строящие отношения с окружающим миром иначе, рассказывая о своем опыте, о своих внутренних состояниях и чувствах, способны к критическому отношению к себе, к опыту своего психического существования.
M. Rutter (1978), один из самых известных исследователей аутизма, обобщая и анализируя клинический опыт, сформулировал следующие критерии выраженных форм РДА, которых придерживаются многие, занимающиеся проблемой аутизма:
глубокие нарушения в социальном развитии
задержка и нарушения развития речи вне связи с интеллектуальным уровнем
стремление к постоянству, проявляющееся в стериотипах, сверхпристрастие к
объектам и сопротивление изменению окружающей среды
появление нарушений до 30 месяцев. В последнее время в последний пункт внесена
поправка-время появления первых симптомов до 48 месяцев.
Современные международные диагностические системы МКБ-10, DSM-1Y, подчеркивая значимость лежащих в основе РДА биологических нарушений, называют в качестве причин аутизма, как самостоятельного расстройства, психодинамические и средовые причины, органические неврологически - биологические нарушения, биохимическую патологию и генетический фактор, определяют детский аутизм (синдром Каннера) как первазивное расстройство развития, которое клинически обнаруживается как нарушение (отклонение или задержка) в развитии внимания, тестирования реальности и в развитии социального, языкового и двигательного поведения и включает три основных блока диагностических критериев развития и поведения:
нарушение в социальном взаимодействии
арушение коммуникабельности и воображения
ачительное снижение интересов и активности
В качестве важнейших критериев диагностики РДА указывается:
1. Время появления первых симптомов в возрасте не позднее 30 месяцев
2. Основополагающая недостаточность реакций на окружение
3. Дефицитарность речевого развития
4. В случае наличия речи - ее своеобразие, например, отставленные эхолалии, метафорический язык, искаженное использование личных местоимений.
5. Причудливость реакций на окружение: сопротивление изменениям, своеобразное, заинтересованное отношение к отдельным, одушевленным или неодушевленным объектам
6. Отсутствие бреда и галлюцинаций. Ассоциативная слабость и бессвязность, как при шизофрении.
Как указывает большинство исследователей (В. Е. Каган, Д. И. Исаев, Т. Питерс) в первую очередь дифференциальный диагноз проводится с шизофреническим расстройством, возникающем в раннем детском возрасте. Далее - РДА отграничивается от умственной отсталости, от нарушений поведенческого плана, расстройств развития речевой функции, врожденной глухоты и дезинтегративного (регрессивного) психоза.
Ранняя и дифференциальная диагностика РДА часто может определить пути психического развития и социальной адаптации ребенка с аутистическими проявлениями, так как своевременное начало психолого-педагогической коррекционной работы в сочетании, в случае крайней необходимости, с лекарственной терапией, способствует максимальной мобилизации имеющихся ресурсов психической активности ребенка: эмоциональной, когнитивной, моторной сфер.
Особенности детей с ранним детским аутизмом, классификации РДА.
Особенности психического развития детей при разных формах аутизма разнообразны.Об этом свидетельствуют исследования таких авторов, как В. М. Башина, В. Е. Каган, Л. Винг, Т. Питерс.
О. С. Никольская выделяет два основных патогенных фактора, проявляющихся с рождения аутичного ребенка:
арушение возможности активно взаимодействовать со средой
снижение порога аффективного дискомфорта в контактах с миром
Первый фактор дает о себе знать и через снижение жизненного тонуса, и через
трудности в организации активных отношений с миром. Сначала он может проявиться
как общая вялость ребенка, который не требует внимания к себе, такие дети удивляют
отсутствием любопытства, интереса к новому. Активность ребенка распределяется
неравномерно, большие трудности возникают при попытках организовать поведение,
сосредоточить внимание.
Второй фактор проявляется как болезненная реакция на обычный звук, цвет, свет
или прикосновение - такие дети в младенческом возрасте не принимают "позу готовности",
когда их берут на руки, могут бурно реагировать на некоторые звуки, отказываться
носить одежду определенного цвета, или сделанную из определенного материала,
при рисовании "табуировать" некоторые цвета. Второй фактор проявляется также
в повышенной ранимости при контакте с другими людьми - так, для таких детей
характерна быстрая утомляемость, пресыщение общением, даже приятным для них.
Сохранение визуального контакта с ребенком возможно на очень непродолжительное
время. Также дети склонны "застревать" на неприятных впечатлениях, формировать
жесткую избирательность в общении, создавать систему запретов и страхов.
Для аутичных детей характерна также стериотипность, обусловленная ограниченной
способностью гибкого взаимодействия со средой, возможностью приспособиться только
к устойчивым формам жизни. Чтобы поднять жизненный тонус и заглушить дискомфорт,
дети часто пользуются компенсаторными аутостимуляциями (например, однообразные
движения, раскачивания, манипулирование с объектами). При попытках включить,
вовлечь такого ребенка во взаимодействие, заметно возрастание тревоги, неуверенности,
напряженности, часто усиление аутостимуляций. Аутичные дети легче общаются со
взрослыми, отдают им предпочтение, вплоть до установления симбиотической связи,
но это общение часто носит оттенок зависимости и подчиняемости, и внешне бывает
оформлено подозрительностью и настороженностью. Отношение к людям как к объектам,
носителям отдельных свойств и функций, делает понятным привязанность детей не
к лицам, а к месту, обстановке, а желание почувствовать себя уверенно объясняет
стереотипность в поведении.
У аутичных детей, как правило, задерживается формирование навыков самообслуживания,
освоение обычных, необходимых в жизни действий с предметами. Такие дети неловки
в совершаемых "для пользы" предметных действиях - как в крупных движениях тела,
так и в мелкой ручной моторике, но в то же время, их движения могут быть удивительно
выверенными и точными, если дело касается стереотипных, "ритуальных" движений
или аутостимуляций.
В развитии восприятия таких детей можно отметить нарушения ориентировки в пространстве
и времени, искажения целостной картины реального мира и вычленение отдельных,
значимых для ребенка ощущений, звуков, красок, форм. Для детей характерны стереотипные
надавливания на ухо или глаз, игры со своими пальцами, игры со светом и т. д.
Речевое развитие также отличается своеобразием. Речь не используется (или недостаточно
используется) в коммуникативных целях. Темпы развития речи неравномерны и асинхронны.
Фразовая речь формируется с задержкой, часто без предшествующего лепетного периода
и этапа появления отдельных слов, отличается отсутствием звукоизобразительных
и звукоподражательных слов в раннем возрасте.
Искаженная последовательность речевого развития также может проявляться в раннем
формировании монологической речи, без предшествующего ей диалога. Речь отличает
негибкость "сделанность", "механистичность", "попугайность". Часто производит
впечатление штампованности. Одна из ярких характеристик речи аутичного ребенка
- эхолалирование, часто - отсроченное, повторение услышанной где-либо фразы
вне связи с реальной ситуацией. Также бросаются в глаза аграмматизмы в речи:
фразы часто оформляются с нарушением обычного порядка слов и выглядят "иноязычными".
Иногда дети ограничиваются употреблением одних глаголов в неопределенной форме
или в повелительном наклонении, особенно когда дети выражают свои желания, стремятся
привлечь внимание к себе для выполнения какой-либо просьбы. Также характерно
длительное отсутствие в речи местоимения "я". Вероятно, это связано с невозможностью
для ребенка ощутить себя в мире личностно, т. е. как субъект и как объект одновременно.
В спонтанной речи часто может наблюдаться называние себя по имени. Такие слова,
как "да" и "нет" также осваиваются ребенком с задержкой (причем "нет" осваивается
детьми легче).
В. Е. Каган отмечает закономерную этапность в формировании отношения к окружающему
у аутичного ребенка, которая разворачивается в замедленном и асинхронном виде:
отношение к миру предметов, выделение человека из мира предметов, отношение
к другому человеку как к субъекту и, наконец, идентификация себя как личности.
Ребенок может пройти путь своего личностного роста до конца, но может и "застрять"
на каком-то из этапов. Как показывает опыт исследователей данной проблемы, лишь
немногим аутичным детям удается выйти на уровень личностной идентификации.
В развитии мышления детей с РДА отмечаются трудности произвольного обучения,
целенаправленного разрешения реально возникающих задач. Специалисты отмечают
сложности символизации, переносе навыков из одной ситуации в другую, трудности
в обобщении, одноплановость, буквальность трактовок происходящего.
Несомненно, у детей отмечается множество проблем в поведении. Наиболее очевиден
активный негативизм, под которым понимается отказ от совместной деятельности,
отказ от обучения, ситуаций произвольной организации. Проявления негативизма
могут сопровождаться усилением аутостимуляций, физическим сопротивлением, агрессией,
самоагрессией, еще большим "уходом в себя" (со стороны может показаться, что
ребенок не видит или не слышит).
Огромную проблему составляют страхи ребенка, которые могут быть непонятны окружающим,
так как непосредственно связаны с особой сенсорной ранимостью таких детей (например,
дети могут бояться бытовых электроприборов, издающих резкие звуки, шума воды,
темноты или яркого света, закрытых дверей, одежды с высоким воротом и т. д.)
Очень часто страх может быть причиной агрессии, которая чаще всего не направлена
ни на кого специально, для описания используется термин "генерализованная агрессия"-
направленная как бы против всего мира, но взрывы могут быть интенсивными и разрушительными.
Крайним проявлением отчаяния таких детей является самоагрессия, которая часто
представляет реальную угрозу жизни и здоровью ребенка.
CКачать статью полностью можно здесь .
Источник: children.csa.ru